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Saison 2021-2022
Licencié :
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* Prenez une photo en mode portrait avec votre telephone portable ou scannez une photo
N° de licence : *facultatif
Année de la premiere inscription :
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Prénom :
Dernière ceinture :
Date de naissance :
Garcon Fille
Informations sur le responsable :
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Code postal :
Ville :
Téléphone portable :
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Personne a prévenir en cas d'urgence :
Téléphone :
Autoriser le budokan a publier des photos sur son site internet : Oui - Non
Je confirme avoir reçu le règlement intérieur : Oui
Date
27/09/2021
Signature :