Saison 2021-2022
Licencié :
Votre photo
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N° de licence :
*facultatif
Année de la premiere inscription :
Nom :
Prénom :
Dernière ceinture :
Blanche
Blanche - Jaune
Jaune
Jaune - Orange
Orange
Orange - Verte
Verte
Verte - Bleue
Bleue
Marron
Noire
Date de naissance :
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2020
2021
Garcon
Fille
Informations sur le responsable :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Téléphone portable :
Email :
Personne a prévenir en cas d'urgence :
Téléphone :
Autoriser le budokan a publier des photos sur son site internet :
Oui -
Non
Je confirme avoir reçu le règlement intérieur :
Oui
Date
27/07/2024
Signature :
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